การดูแลพอร์ต สำหรับพยาบาล คลินิกหมอกิตติพันธุ์-หมออมราภรณ์

Nursing guidelines การดูแลผู้ป่วยใส่พอร์ตสำหรับพยาบาล

บทนำ

           เส้นให้ยาเคมีบำบัด หรือพอร์ต (Port) มีไว้สำหรับการให้ยาหรือสารละลาย โดยสามารถให้ได้เป็นระยะเวลานานและบ่อยครั้ง รวมทั้งสามารถให้ยาหรือสารละลายได้หลายชนิด  Port ได้รับการพัฒนาให้มีความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยและช่วยให้ผู้ป่วยมีความสะดวกสบายในการดำเนินชีวิตมากขึ้น ซึ่งในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการฝังพอร์ต พยาบาลจัดเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่สำคัญที่จะทำการติดตามและให้การดูแลผู้ป่วย ดังนั้นการปฏิบัติตามวิธีการดูแลผู้ป่วยใส่พอร์ตที่ถูกต้องจะช่วยให้มั่นใจได้ว่าพอร์ตยังมีสภาพดีและสามารถใช้งานได้เป็นปกติ


คำจำกัดความ

           ส่วนประกอบของ Port แต่ละยี่ห้อจะคล้ายคลึงกันคือประกอบด้วยส่วนที่เป็นสายสามารถมองเห็นได้จากภาพถ่าย X-Ray ซึ่งทำจาก silicone หรือ polyurethane ส่วนปลายของสายจะมีลักษณะกลมมนและจะอยู่ที่บริเวณ superior vena cava เป็นเส้นเลือดดำที่เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา (right atrium) ปลายสายอีกด้านจะต่ออยู่กับกระเปาะ ซึ่งจะถูกฝังอยู่ในชั้นใต้ผิวหนังของผู้ป่วย เป็นส่วนที่ใช้สำหรับแทงเข็มเพื่อให้ยาหรือสารละลาย


ส่วนประกอบต่างๆของพอร์ตรุ่น Celsite® Access Port

1. silicone septum ตรงกลางของกระเปาะทำจาก silicone เป็นส่วนที่ใช้สำหรับแทงเข็มเพื่อให้ยาหรือสารละลาย
2. titanium chamber อยู่ใต้ silicone septum เป็นส่วนที่เก็บยาหรือสารละลายเชื่อมต่อกับสายที่ทำจาก silicone หรือ polyurethane(silicone or polyurethane catheter)
3. epoxy หรือ PSU housing เป็นส่วนที่หุ้มกระเปาะทั้งหมด
4. silicone หรือ polyurethane catheter สายที่เชื่อมต่อกับตัวกระเปาะ โดยสายนี้จะอยู่ภายในหลอดเลือด นำยาหรือสารละลายเข้าสู่เส้นเลือดดำใหญ่ขั้วหัวใจ
5. exit cannula ช่องทางออกจากกระเปาะสู่ catheter ถูกเชื่อมติดแน่นกับ titanium chamber
6. connecting ring เป็นวงแหวนที่ใช้ล็อคระหว่าง exit cannula กับสาย catheter เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการเลื่อนหลุดออกจากกัน

ส่วนประกอบของ Celsite Access Port

 

ข้อบ่งใช้ ข้อบ่งใช้สำหรับพอร์ต มีดังนี้

  • การให้ยาเคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง
  • การให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
  • การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องแบบ Partial parenteral neutrition ในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลานาน
  • การให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะที่
  • การให้ยาแก้ปวดติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน
  • การให้ยาที่มีความดันสูง ได้แก่ การให้ contrast media ในผู้ป่วยที่ต้องทำ CT scan

 

บริเวณที่ทำการฝังพอร์ต

           การเลือกบริเวณที่จะทำการฝังพอร์ตขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย รูปแบบ การดำเนินชีวิตของผู้ป่วย และวิธีการให้การรักษาผู้ป่วย   การฝังพอร์ตจะทำโดยให้ยาชาเฉพาะที่แก่ผู้ป่วย แพทย์จะทำการฝังพอร์ตบริเวณเหนือหรือต่ำกว่าหน้าอก

Potential access routes

           บริเวณที่จะใส่สายสามารถเลือกได้หลายตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ใช้ทั่วไป ได้แก่ jugular veins, subclavian veins, cephalic veins และ axillary veins หากทำการใส่สาย เข้าทาง subclavian veins จะต้องระวังการเกิดแรงกดที่สายเนื่องจากเป็นตำแหน่งที่อยู่ระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกซี่โครงซี่แรก ซึ่งจะเรียกภาวะนี้ว่า Pinch-off Syndrome หากทำการฝังพอร์ตที่บริเวณแขนควรจะเลือกใส่สายเข้าทาง brachial หรือ cephalic vein และไม่แนะนำให้ใส่สายเข้าทาง femoral veins เป็นทางเลือกแรก แต่สามารถทำได้ในกรณีที่ไม่สามารถใส่สายเข้าทางตำแหน่งอื่นได้
 

การเลือกเข็มสำหรับใช้กับพอร์ต

คำเตือน  “**ห้ามใช้เข็มทั่วไปกับพอร์ต**

           เข็มที่ใช้ทั่วไปจะสามารถทำลาย silicone septum ได้ เนื่องจากปลายเข็มจะทำให้ silicone septum หลุดลอกและเกิดการรั่ว รวมทั้งชิ้นส่วนของ silicone ที่หลุดออกมาจะไปอุดตันที่สาย catheter ได้

การหลุดลอกของ silicone septum                       เข็มรุ่น Surecan® non-coring needle

           เข็ม Surecan® และ Cytocan® non-coring needles เป็นเข็มที่ถูกออกแบบมาเพื่อช่วยลดการทำลาย septum ซึ่งจะช่วยให้พอร์ตมีอายุการใช้งานที่ยาวนาน ไม่เสื่อมสภาพหรือเสียหายก่อน นอกจากนี้อายุการใช้งานของพอร์ตยังขึ้นอยู่กับขนาดเข็มที่ใช้อีกด้วย โดยการใช้เข็มขนาดเล็ก 22G จะช่วยลดการทำลาย septum ได้ รวมทั้งเข็มที่ใช้กับพอร์ตควรเป็นชนิดที่ปราศจาก latex และ DEHP

การเลือกเข็มตามสารละลายที่ให้ผู้ป่วย


 การเลือกเข็มตามลักษณะรูปร่างของผู้ป่วย

 

เข็มขนาดต่างๆของยี่ห้อ B.Braun

1. Surcan® Straight เป็นเข็มชนิดพิเศษที่ปลายเข็มจะโค้งเล็กน้อย ใช้สำหรับให้ยาหรือสารละลายระยะสั้น







2. Surcan® Angled เป็นเข็มชนิดพิเศษที่ปลายเข็มจะโค้งเล็กน้อย เข็มจะมีลักษณะโค้งงอ ดังรูป ใช้สำหรับการให้ยาหรือสารละลายเป็นเวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง


3. Surcan® Winged เป็นเข็มชนิดพิเศษที่ปลายเข็มจะโค้งเล็กน้อย มีปีกสำหรับประคองเข็มให้อยู่กับที่ มีสายต่อออกมาจากเข็มและ clamp ใช้สำหรับการให้ยาหรือสารละลายเป็นระยะเวลานาน สายที่ต่ออยู่กับเข็มจะปราศจาก latex และ DEHP สามารถให้สารที่มีความดันสูงได้ เช่น การให้ contrast media เพื่อทำ CT scan
 
เข็ม Surcan® Winged อีกรูปแบบคือ Surcan® Winged with Y-site
 

4.Cytocan® เป็นเข็มชนิดพิเศษที่ปลายเข็มจะโค้งเล็กน้อย มีสายต่อออกมาจากเข็ม ซึ่งปราศจาก latex และ DEHP มี clamp ที่สาย รวมทั้งมีปีกสำหรับประคองเข็มให้อยู่กับที่ใช้สำหรับการให้ยาหรือสารละลายเป็นระยะเวลานาน 


5.Surcan® Safety II เป็นเข็มชนิดพิเศษที่ปลายเข็มจะโค้งเล็กน้อย เป็นรุ่นที่เพิ่มความปลอดภัยโดยมีที่กันเข็มสัมผัสหรือทิ่มมือ มีสายต่อออกมาจากเข็ม และมี clamp ที่สาย

เข็ม Surcan®Safety II มีอีกรูปแบบ คือ Surcan® Safety II with Y-site and Ultrasite


วิธีการใช้งาน
ข้อควรระวังด้านสุขอนามัย

           ในการให้ยาหรือสารละลายแก่ผู้ป่วยผ่านทางพอร์ต ต้องปฏิบัติตามเทคนิคปราศจากเชื้ออย่างเคร่งครัด เนื่องจากหากไม่ปฏิบัติตามจะทำให้ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อหรืออาจเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้ ในระหว่างการให้ยาหรือสารละลายและการทำแผลให้ผู้ป่วย ควรให้ผู้ป่วยหันศีรษะไปอีกด้าน เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดการปนเปื้อนบริเวณที่ทำการแทงเข็ม และสิ่งสำคัญที่พยาบาลควรปฏิบัติก่อนที่จะเริ่มให้ยาผู้ป่วย คือ
- สวมผ้าปิดปากและจมูก
- ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อ
- สวมถุงมือปราศจากเชื้อ



การเตรียมบริเวณที่จะฉีด
- สังเกตผิวหนังบริเวณที่มีการฝังพอร์ตทุกครั้งว่ามีอาการบวม แดง ร้อน มีแผลหรือสารคัดหลั่งหรือไม่
- เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณพอร์ตด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (Chlorhexidine 2% in alcohol 70%) โดยเช็ดวนออกจากจุดที่จะแทงเข็มประมาณ 2 นิ้ว ควรใช้ forceps และปล่อยให้น้ำยาแห้งเอง
- เตรียมอุปกรณ์สำหรับทำแผลโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
- เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณพอร์ตที่จะแทงเข็มอีกครั้งและปล่อยให้น้ำยาแห้งเอง
- ใช้ syringe เตรียม 0.9% NaCl ไว้ แล้วต่อเข้ากับเข็ม และปิด clamp ไว้หากใช้เข็มชนิดที่มีสายต่อออกมาจากเข็ม (ให้ใช้ syringe ขนาด 10 mL ขึ้นไป เพื่อป้องกันการเกิดการล้นออกจาก syringe ในกรณีที่พอร์ตหรือสายที่ต่อเข้าทางเส้นเลือดเกิดการอุดตัน) 

การแทงเข็มที่พอร์ต
- ควรตรวจสอบการทำงานของพอร์ตและสายก่อน โดยตรวจสอบจากการไหลย้อนกลับของเลือดและการฉีด 0.9% NaCl 5 mL ถ้าไม่มีเลือดไหลย้อนกลับแสดงว่าเกิดปัญหากับพอร์ต ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ
- ใช้นิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้ตรึงพอร์ตไว้ให้อยู่กับที่ แล้วค่อยๆแทงเข็มผ่านผิวหนังและ septum จนรู้สึกว่าปลายเข็มสัมผัสกับพื้นของ chamber (การใช้แรงในการแทงเข็มมากเกินไปจะทำให้ปลายเข็มเสียหายได้ ดังรูปด้านล่าง และอาจส่งผลให้เกิดการรั่วของ septum รวมทั้งทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บได้เมื่อถอนเข็มออก)


ปลายเข็มที่เกิดการเสียหาย


- ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่แทงเข็มอยู่เสมอเพื่อช่วยให้ septum มีอายุการใช้งานได้นาน
- อาจมีการใช้ยาชาเฉพาะที่เพื่อช่วยลดความเจ็บปวดขณะแทงเข็มเพื่อให้ยาหรือสารละลายแก่ผู้ป่วยได้
- หลังจากถอนเข็มออก ให้เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและทำการปิดแผลไว้ ในกรณีที่ให้ยาหรือสารละลายเป็นระยะเวลานานควรเปลี่ยนเข็มทุก 24 ชั่วโมง หรือไม่เกิน 7วัน

การทำแผล
- หลังจากแทงเข็มเพื่อให้ยาหรือสารละลายแก่ผู้ป่วยค้างไว้ควรใช้แถบกาวติดทับเข็มเพื่อป้องกันไม่ให้เข็มขยับหรือเลื่อนหลุด
- ควรใช้ transparent dressing ปิดทับบริเวณเข็มและพอร์ตอีกครั้ง เพื่อให้สามารถสังเกตเห็นบริเวณที่ให้ยาว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม่
- ควรทำการเปลี่ยนแผ่นปิดแผลทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนเข็ม หรือเมื่อครบ 7 วัน หรือในกรณีอื่นๆที่มีความจำเป็น และเมื่อแผ่นปิดแผลเสียหายหรือหลุดออกจากผิวหนัง
- หากพอร์ตไม่ได้ใช้งาน ไม่จำเป็นต้องทำการปิดแผล

การให้ยาหรือสารละลาย
- การให้ยาหรือสารละลายผ่านทางพอร์ตต้องใช้เข็มชนิดพิเศษที่ใช้กับพอร์ตโดยเฉพาะ คือเข็มที่ปลายมีลักษณะโค้งเล็กน้อย เพื่อป้องกันการทำลาย silicone septum โดยเข็มที่ใช้ได้ เช่น Surecan® Straight หรือ Surecan® Angled หรือเข็มชนิดพิเศษที่มีสายต่อออกจากเข็ม เช่น Surecan® Winged,  Cytocan® หรือ Surcan® Safety II ยี่ห้อของเข็มอาจต่างจากนี้ได้ถ้าเป็นเข็มที่ผลิตมาสำหรับพอร์ตโดยเฉพาะ การเลือกเข็มแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการให้ยาหรือสารละลายและความเหมาะสมกับข้อบ่งใช้
- เข็มชนิดพิเศษนี้จะมีความยาวหลายขนาด การเลือกความยาวของเข็มขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละรายและลักษณะของสารที่จะให้

คำแนะนำวิธีการให้ยา
1. ก่อนที่จะทำการให้ยาหรือสารละลาย ควรใช้ syringe เตรียม 0.9% NaCl แล้วต่อกับเข็มและปิด clamp ที่สายไว้



2. ควรทำการตรวจสอบการทำงานของพอร์ตและสายก่อนเริ่มให้ยาหรือสารละลายโดยตรวจสอบจากการดูการไหลย้อนกลับของเลือด


3. หากไม่มีเลือดไหลย้อนกลับมา ให้ลองฉีดด้วย 0.9% NaCl หากไม่สามารถฉีดได้ หรือผู้ป่วยเกิดอาการปวด หรือบวมบริเวณที่ฝังพอร์ต หรือบริเวณสายที่ต่อเข้าหลอดเลือด แสดงว่าเกิดความผิดปกติขึ้น ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ ในระหว่างการให้ยาหรือสารละลายให้ใช้ sterile gauze รองใต้ปีกของเข็มได้เพื่อเป็นการพยุงเข็มไม่ให้เคลื่อนที่


4. ติดแถบกาวทับบริเวณปีกของเข็มและปิดทับด้วย transparent dressing อีกครั้ง และควรเปลี่ยนแผ่นปิดแผลทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนเข็มหรือเมื่อครบกำหนด ต่อสายให้ยาหรือสารละลายกับสายที่ต่อออกมาจากเข็ม และเริ่มให้ยาหรือสารละลาย ควรทำการสังเกตอยู่ตลอดขณะทำการให้ยาเคมีบำบัด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติและป้องกันไม่ให้เกิดการรั่วของยาเคมีบำบัดไปทำลายเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆ ถ้าผู้ป่วยรู้สึกเจ็บ ปวด บวม แดง บริเวณที่ให้ยาหรือสารละลาย ต้องทำการหยุดให้ทันที เมื่อมีการเปลี่ยนชนิดของยาหรือสารละลายที่ให้แก่ผู้ป่วย ควรล้างสายด้วย 0.9% NaCl 10 mL ทุกครั้งเพื่อป้องกันการเกิดความไม่เข้ากันของยาต่างชนิดกัน

5. หลังจากให้ยาและสารละลายทุกชนิดให้ล้างสายด้วย Heparinised saline solution (NaCl) 0.9%


การเก็บตัวอย่างเลือด
           การเก็บตัวอย่างเลือดทำได้โดยเตรียมบริเวณที่จะแทงเข็มให้พร้อมแล้วใช้เข็มแทงผ่าน septum ลงไป โดยขนาดเข็มที่ควรเลือกใช้ คือ ขนาด 19G หรือ 20G เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง และเพื่อให้มีอัตราเร็วในการดูดตัวอย่างเลือดที่เหมาะสม ดูดตัวอย่างเลือดขึ้นมาประมาณ 3-5 mL ด้วย syringe แล้วปิด clamp ที่สายที่ต่อออกจากเข็ม จากนั้นนำ syringe อันใหม่หรือภาชนะสำหรับใส่ตัวอย่างเลือดมาเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อนำไปตรวจ หลังจากทำการเก็บตัวอย่างเรียบร้อยแล้วให้ล้างด้วยการฉีด 0.9% NaCl 10 mL และตามด้วย Heparinised saline solution (NaCl) 0.9%


การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
           การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดสามารถให้ได้โดยควรเลือกใช้เข็มขนาด 19G หรือ 20G เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง หลังจากให้เรียบร้อยแล้วให้ล้างพอร์ตและสายตามวิธีปฏิบัติที่กล่าวไปข้างต้น

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (Partial Parenteral Nutrition, PPN)
           โดยทั่วไปการให้อาหารทางพอร์ตต่อเนื่องตลอดจะทำให้พอร์ตมีการอุดตันหรือติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้สารอาหารชนิด Total parenteral neutrition (TPN) หากจำเป็นอาจให้เป็นPPN เป็นครั้งคราวได้ ควรเลือกใช้เข็มขนาด 19G หรือ 20G เพื่อให้สารละลายสามารถไหลได้สะดวก หลังจากให้สารอาหารเรียบร้อยแล้วให้ทำการล้างด้วยการฉีด 0.9% NaCl 10 mL

อื่นๆ
- เข็มมีส่วนประกอบของ nickel
- Celsite®Access Ports ทุกรุ่นปราศจาก PVC และ latex
- Celsite® Access Ports เกือบทุกรุ่นเหมาะกับการให้สารที่มีความดันสูง
- Celsite® Access Ports ทุกรุ่นเป็น MR conditional*



การดูแลรักษา
การล้างและการให้ heparin
พอร์ตที่ใส่สายทางหลอดเลือดดำ (venous catheters)

           ทุกครั้งก่อนการให้ยาหรือสารละลายต้องทำการตรวจสอบการทำงานของพอร์ตและสายก่อนโดยใช้ syringe ลองดูดเลือดและทำการฉีด 0.9% NaCl 10 mL (สำหรับเด็กใช้ 5 mL) หากไม่มีการไหลย้อนกลับของเลือดเข้าสู่ syringe ให้พยายามฉีด 0.9% NaCl ทีละน้อยถ้าหากไม่สามารถฉีดได้ หรือผู้ป่วยมีอาการเจ็บ ปวด หรือบวม บริเวณผิวหนังที่ฝังพอร์ตและสายที่ต่อเข้าหลอดเลือด แสดงว่าเกิดความผิดปกติขึ้น ควรแจ้งแพทย์เพื่อหาสาเหตุและทำการแก้ไข ควรทำการล้างพอร์ตและสายทุกครั้งหลังจากให้ยาหรือสารละลาย หรือในกรณีที่พอร์ตไม่ได้ใช้งานควรทำการล้างทุก 4-6 สัปดาห์ และอาจนานได้ถึง 8 สัปดาห์ ด้วย 0.9% NaCl 10 mL (สำหรับเด็กใช้ 5 mL) และตามด้วยการให้ Heparinised saline solution (NaCl) 0.9% ควรทำการให้ 0.9% NaCl 10 mL ก่อนการให้ Heparinised saline solution (NaCl) 0.9% ทุกครั้ง ยาบางชนิดทำปฏิกิริยากับ heparin แล้วเกิดการตกตะกอน อาจทำให้เกิดการอุดตันที่พอร์ตหรือสายที่ต่อเข้าหลอดเลือดได้

ตัวอย่างการผสม heparin
           ถ้าต้องการ heparin ที่มีความเข้มข้น 100 IU/mL ควรใช้ pure heparin 0.02 mL ผสมกับ 0.9% NaCl 9 mL 

การถอนเข็มออก
           ก่อนที่จะถอนเข็มออกควร flush ด้วย 0.9% NaCl ก่อนเพื่อทำการไล่เลือดที่ค้างอยู่ในสาย สำหรับวิธีการถอนเข็มออกไม่มีเทคนิคเฉพาะ โดยระหว่างการถอนเข็มออกอาจใช้วิธีทำให้เกิด positive pressure หรือไม่ก็ได้ เนื่องจากไม่ได้ไม่ได้ช่วยป้องกันให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่สาย สิ่งที่สำคัญคือการล้างพอร์ตและสายทุกครั้งหลังจากทำการให้ยาหรือสารละลาย
สำหรับเข็ม Surcan® Safety II จะมีระบบความปลอดภัย โดยขณะถอนเข็มออกให้ใช้ 2 นิ้วจับที่ฐานของตัวเข็ม ดึงปีกของเข็มขึ้นจนเห็นสีเขียว แสดงว่าเข็มถูกล็อคไว้เรียบร้อยแล้ว ช่วยป้องกันไม่ให้เข็มสัมผัสหรือทิ่มมือ


Surcan® Safety II


ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นและแนวทางการแก้ไข